# Консолидированный план лекции: «Острое повреждение почек и хроническая болезнь почек» **Применённые настройки:** дополнять_пункты=ДА | маркер_добавлено_ai=НЕТ | переформулировать_пункты=ДА | менять_порядок_разделов=ДА | тайминг=БЕЗ_ТАЙМИНГА | глубина=ПОДРОБНО | помечать_источник=НЕТ | помечать_опциональные=НЕТ | язык/стиль=Русский/АКАДЕМИЧЕСКИЙ --- ## Паспорт лекции **Тема:** Острое повреждение почек и хроническая болезнь почек **Область знания:** Нефрология, внутренние болезни, патофизиология, клиническая фармакология, реаниматология, лабораторная диагностика, урология **Целевая аудитория:** Студенты медицинских вузов старших курсов, ординаторы (терапия, нефрология, общая практика), практикующие врачи на цикле повышения квалификации **Уровень сложности:** Базово-продвинутый **Необходимые предварительные знания:** Анатомия и физиология почек, основы патофизиологии, водно-электролитный и кислотно-основной обмен, фармакокинетика --- ## Цель лекции Сформировать целостное клинико-патофизиологическое представление об остром повреждении почек (ОПП) и хронической болезни почек (ХБП) как взаимосвязанных и взаимообусловленных синдромах, от молекулярных механизмов повреждения до принципов диагностики, классификации, лечения, профилактики и долгосрочного наблюдения пациентов. --- ## Задачи лекции 1. Раскрыть современные определения и классификационные подходы к ОПП и ХБП. 2. Систематизировать этиологические факторы и патогенетические механизмы обоих состояний. 3. Изложить молекулярные механизмы перехода ОПП в ХБП (концепция AKI-to-CKD transition). 4. Сформировать алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики. 5. Разобрать принципы лечения, нефропротекции и заместительной почечной терапии. 6. Охарактеризовать осложнения и тактику их коррекции. 7. Обозначить принципы профилактики, маршрутизации и долгосрочного наблюдения. 8. Рассмотреть дискуссионные и перспективные аспекты. --- ## Ожидаемые результаты - Слушатель будет знать критерии KDIGO для диагностики и стадирования ОПП и ХБП. - Слушатель сможет дифференцировать преренальное, ренальное и постренальное ОПП по клиническим и лабораторным признакам. - Слушатель будет способен рассчитать и интерпретировать СКФ, альбуминурию и экскретируемую фракцию натрия. - Слушатель сможет интерпретировать традиционные и новые биомаркёры почечного повреждения. - Слушатель будет способен определить показания к заместительной почечной терапии. - Слушатель сможет составить план нефропротективной терапии при ХБП. - Слушатель сможет объяснить патофизиологические механизмы перехода ОПП в ХБП. - Слушатель будет способен разработать план наблюдения пациента после эпизода ОПП. - Слушатель будет знать принципы лекарственной безопасности при сниженной СКФ. - Слушатель сможет оценить факторы риска прогрессирования ХБП и индивидуализировать прогноз. --- ## План лекции ### 1. Введение **1.1. Актуальность темы** - Глобальное эпидемиологическое бремя ОПП и ХБП - Госпитальная и популяционная частота - Экономические последствия и нагрузка на систему здравоохранения - Сердечно-сосудистая смертность как ведущий исход при ХБП **1.2. Постановка проблемы** - ОПП и ХБП как взаимосвязанные, а не изолированные синдромы - Диагностические трудности: скрытое течение, неспецифичность симптомов - Проблема недостаточной маршрутизации и наблюдения после ОПП **1.3. Обзор структуры лекции** - Логика изложения: от физиологии — к патологии — к клинике — к лечению — к континууму **1.4. Мотивация слушателей** - Клиническая значимость для врача любой специальности - Практический навык расчёта СКФ и интерпретации биомаркёров --- ### 2. Анатомо-физиологические основы функции почек **2.1. Структурно-функциональная организация нефрона** - Клубочек, канальцевая система, собирательный проток - Корковые и юкстамедуллярные нефроны - Точки уязвимости при ишемическом и токсическом повреждении **2.2. Клубочковая фильтрация** - Фильтрационный барьер: эндотелий, базальная мембрана, подоциты - Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): физиологические нормы и детерминанты - Концепция почечного функционального резерва **2.3. Канальцевая реабсорбция и секреция** - Проксимальный каналец: реабсорбция глюкозы, аминокислот, бикарбоната, натрия - Петля Генле: концентрирующий механизм - Дистальный каналец и собирательный проток: гормональная регуляция (альдостерон, АДГ) - Секреция органических кислот и лекарственных препаратов **2.4. Почечный кровоток и его регуляция** - Ауторегуляция почечного кровотока - Миогенный механизм и тубулогломерулярная обратная связь - Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) **2.5. Микроциркуляторное русло почки** - Перитубулярные капилляры и vasa recta - Роль перицитов в поддержании сосудистой структуры - Уязвимость микроциркуляции при ишемии **2.6. Гормональная и гомеостатическая функции почек** - Синтез эритропоэтина - Активация витамина D (1,25-дигидроксихолекальциферол) - Продукция ренина; регуляция артериального давления - Водно-электролитный и кислотно-основной гомеостаз --- ### 3. Острое повреждение почек: определение и классификация **3.1. Историческая эволюция понятия** - От «острой почечной недостаточности» (ОПН) к «острому повреждению почек» (ОПП) - Обоснование терминологической замены: акцент на ранней диагностике и континууме **3.2. Современное определение ОПП** - Критерии KDIGO 2012: повышение креатинина, снижение диуреза - Временной горизонт (48 часов / 7 суток) - Понятие «острой болезни почек» (AKD, 7–90 суток) **3.3. Классификационные системы** - Классификация RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) - Классификация AKIN (Acute Kidney Injury Network) - Критерии KDIGO — унификация предыдущих систем **3.4. Стадирование ОПП по KDIGO** - Стадия 1: критерии по креатинину и диурезу, клиническое значение - Стадия 2: критерии и тактика - Стадия 3: критерии, показания к заместительной терапии - Олигурическое и неолигурическое ОПП: прогностические различия **3.5. Концепция субклинического ОПП** - ОПП без повышения креатинина: роль биомаркёров - Клиническое и прогностическое значение **3.6. Эпидемиология ОПП** - Частота у госпитализированных пациентов (≈20%) - ОПП в отделениях реанимации и интенсивной терапии - ОПП после кардиохирургических вмешательств - Сепсис-ассоциированное ОПП - Внебольничное и госпитальное ОПП --- ### 4. Этиология острого повреждения почек **4.1. Преренальные причины** - Гиповолемия: кровотечение, рвота, диарея, ожоги, неадекватный диурез - Снижение эффективного объёма циркулирующей крови: сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром - Нарушения почечной гемодинамики: ингибиторы АПФ/БРА при двустороннем стенозе, НПВС - Сепсис и септический шок как особая форма преренального ОПП **4.2. Ренальные (паренхиматозные) причины** - Острый тубулярный некроз (ишемический, токсический) - Острый интерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный, иммунный) - Гломерулярные поражения: быстропрогрессирующий гломерулонефрит - Сосудистые поражения: тромботические микроангиопатии (ГУС, ТТП), атероэмболия, кортикальный некроз - Рабдомиолиз и миоглобинурия - Синдром лизиса опухоли - Ишемически-реперфузионное повреждение **4.3. Постренальные (обструктивные) причины** - Обструкция верхних мочевых путей: двусторонняя, единственной почки - Обструкция нижних мочевых путей: аденома простаты, опухоли - Ретроперитонеальный фиброз **4.4. Нефротоксические агенты** - Аминогликозиды, амфотерицин B - Ингибиторы кальциневрина, цисплатин - Рентгенконтрастные препараты: контраст-индуцированное ОПП - НПВС; ингибиторы протонной помпы --- ### 5. Патофизиология острого повреждения почек **5.1. Гемодинамические нарушения** - Снижение почечного перфузионного давления - Нарушение ауторегуляции почечного кровотока - Вазоконстрикция афферентных артериол **5.2. Повреждение тубулярного эпителия** - Ишемическое повреждение проксимальных канальцев - Токсическое воздействие на S3-сегмент проксимального канальца - Острый тубулярный некроз: морфология и обратимость **5.3. Эндотелиальная дисфункция и микроциркуляторные нарушения** - Адгезия лейкоцитов, нарушение реологии - Раритет перитубулярных капилляров **5.4. Воспалительный ответ при ОПП** - Роль нейтрофилов и макрофагов в остром повреждении - Роль системы комплемента - Провоспалительные цитокины и их системные эффекты **5.5. Механизмы клеточной гибели** - Апоптоз, некроз, некроптоз - Пироптоз и ферроптоз как нетрадиционные формы гибели клеток **5.6. Митохондриальная дисфункция** - Нарушение окислительного фосфорилирования - Переключение метаболизма с окисления жирных кислот на гликолиз - Фрагментация митохондрий **5.7. Стресс эндоплазматического ретикулума** - Реакция развёрнутого белка (UPR) - Связь с апоптозом канальцевых клеток **5.8. Оксидативный стресс** - Образование активных форм кислорода - Истощение антиоксидантных систем **5.9. Внутриканальцевая обструкция** - Образование цилиндров из дебриса некротизированных клеток - Обратная утечка ультрафильтрата **5.10. Фазы течения ОПП** - Инициирующая фаза: первичное повреждение - Фаза распространения: воспаление, оксидативный стресс - Фаза поддержания: снижение СКФ - Фаза восстановления: пролиферация, дифференцировка, либо мальадаптация **5.11. Полиорганная дисфункция при ОПП** - Кардиоренальное взаимодействие - Нефро-церебральная ось (kidney-brain axis) - Почечно-лёгочное взаимодействие --- ### 6. Клинические проявления острого повреждения почек **6.1. Бессимптомное течение (субклиническое ОПП)** - Диагностика только по биохимическим критериям - Значение динамического мониторинга **6.2. Нарушения диуреза** - Олигурия (<0,5 мл/кг/ч в течение ≥6 ч) - Анурия как критическое состояние - Неолигурическое ОПП: механизмы и прогноз - Полиурическая фаза восстановления **6.3. Синдром уремической интоксикации** - Тошнота, рвота, анорексия - Нарушения сознания, уремическая энцефалопатия - Уремический перикардит **6.4. Водно-электролитные нарушения** - Гипергидратация, отёчный синдром - Гиперкалиемия: механизмы, ЭКГ-признаки, угроза жизни - Гипонатриемия, гиперфосфатемия **6.5. Кислотно-основные нарушения** - Метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом - Клинические последствия; компенсаторные механизмы **6.6. Кардиоваскулярные проявления** - Артериальная гипертензия при гиперволемии - Нарушения сердечного ритма на фоне гиперкалиемии - Одышка при отёке лёгких **6.7. Признаки основного заболевания** - Симптомы обструкции мочевых путей - Системные признаки сепсиса, васкулита, гломерулонефрита --- ### 7. Диагностика острого повреждения почек **7.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование** - Временна́я динамика ухудшения функции почек - Оценка волемического статуса: гипо- и гиперволемия - Лекарственный анамнез, контакт с нефротоксинами - Сопутствующие заболевания **7.2. Лабораторная диагностика** *7.2.1. Сывороточный креатинин и его ограничения* - Зависимость от мышечной массы, питания, лекарств - Задержка нарастания при острой потере нефронов *7.2.2. Динамика диуреза как критерий ОПП* *7.2.3. Цистатин C* - Преимущества перед креатинином; ограничения *7.2.4. Биомаркёры повреждения канальцев* - NGAL (нейтрофил-желатиназа-ассоциированный липокалин) - KIM-1 (молекула повреждения почек-1) - TIMP-2 и IGFBP7 (маркёры клеточного стресса G1-ареста) - L-FABP, IL-18 - Концепция биомаркёров стресса, повреждения и функции *7.2.5. Экскретируемая фракция натрия (ФЭNa)* - Формула расчёта; интерпретация при преренальном ОПП и ОТН - Ограничения (диуретики, контрастные агенты) *7.2.6. Биохимический анализ крови* - Мочевина, электролиты (K⁺, Na⁺, Ca²⁺, PO₄³⁻), кислотно-основные показатели *7.2.7. Общий анализ мочи и микроскопия осадка* - Гранулярные и эпителиальные цилиндры при ОТН - Эритроцитарные цилиндры при гломерулонефрите - Лейкоцитарные цилиндры при пиелонефрите/ОИН - Эозинофилурия при аллергическом интерстициальном нефрите **7.3. Инструментальная диагностика** - Ультразвуковое исследование: размеры почек, гидронефроз, дифференциация ОПП/ХБП - Допплерография почечных сосудов: индекс резистивности - Контраст-усиленная ультрасонография (CEUS) - Компьютерная томография: обструкция, сосудистая патология - Биопсия почки: показания (неясная причина ОПП, подозрение на ГН/ОИН) **7.4. Иммунологические исследования** - ANA, ANCA, анти-ГБМ, комплемент (C3, C4) - Показания: подозрение на системный васкулит, СКВ, быстропрогрессирующий ГН **7.5. Дифференциальная диагностика типов ОПП** | Критерий | Преренальное | ОТН | Постренальное | |---|---|---|---| | Плотность мочи | >1020 | ~1010 | Вариабельна | | ФЭNa | <1% | >2% | >2% | | Мочевина/креатинин | >40:1 | <20:1 | Вариабельно | | Осадок мочи | Гиалиновые цилиндры | Гранулярные, эпителиальные | Норма или эритроциты | | УЗИ | Норма | Увеличение почек | Гидронефроз | | Ответ на инфузию | Восстановление диуреза | Нет | После декомпрессии | - Острый интерстициальный нефрит vs ОТН - Быстропрогрессирующий гломерулонефрит - Тромботическая микроангиопатия - Острое повреждение на фоне ХБП (AKI-on-CKD) - Псевдоповышение креатинина (препараты, мешающие реакции Яффе) --- ### 8. Лечение острого повреждения почек **8.1. Этиотропная терапия** - Устранение причины: декомпрессия при обструкции, отмена нефротоксинов - Лечение основного заболевания (сепсис, васкулит, ГН) - Иммуносупрессия при быстропрогрессирующем ГН и ОИН **8.2. Оптимизация гемодинамики** - Коррекция гиповолемии: выбор инфузионной среды (кристаллоиды vs коллоиды) - Коррекция гиперволемии: диуретики, ультрафильтрация - Вазопрессоры: выбор агента и целевое среднее артериальное давление - Мониторинг центрального венозного давления, давления заклинивания **8.3. Коррекция электролитных и метаболических нарушений** *8.3.1. Лечение гиперкалиемии* - Стабилизация мембраны миокарда (глюконат кальция) - Перераспределение калия (инсулин + глюкоза, β₂-агонисты) - Выведение калия (петлевые диуретики, ионообменные смолы, ЗПТ) *8.3.2. Коррекция метаболического ацидоза* - Показания к бикарбонату натрия - Роль ЗПТ при тяжёлом ацидозе **8.4. Лекарственная безопасность** - Отмена нефротоксичных препаратов - Коррекция доз по СКФ - Мониторинг терапевтических концентраций (аминогликозиды, ванкомицин) **8.5. Нутритивная поддержка** - Потребности в энергии и белке при ОПП - Предпочтительный энтеральный путь; показания к парентеральному питанию **8.6. Профилактика контраст-индуцированного ОПП** - Стратификация риска; минимизация дозы контраста - Предгидратация; отмена нефротоксинов - Роль N-ацетилцистеина (спорная) **8.7. Мониторинг** - Почасовой контроль диуреза - Динамика креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния - Показания к нефрологической консультации и госпитализации в ОРИТ --- ### 9. Заместительная почечная терапия при остром повреждении почек **9.1. Показания к заместительной почечной терапии** - Экстренные (абсолютные): рефрактерная гиперкалиемия, тяжёлый метаболический ацидоз, отёк лёгких при анурии, уремический перикардит/энцефалопатия - Относительные (нарастающая азотемия, неэффективность консервативной терапии) **9.2. Сроки начала: ранняя vs отсроченная стратегия** - Доказательная база рандомизированных исследований (AKIKI, STARRT-AKI) - Концепция «demand-capacity» (ADQI): несоответствие потребности и возможностей почек **9.3. Методы ЗПТ при ОПП** - Интермиттирующий гемодиализ: преимущества, ограничения при гемодинамической нестабильности - Продлённая заместительная почечная терапия (CRRT): показания, непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH), гемодиафильтрация (CVVHDF) - Гибридные методы (SLED): компромисс эффективности и гемодинамической переносимости - Перитонеальный диализ при ОПП: роль в ресурсоограниченных условиях **9.4. Технические аспекты** - Сосудистый доступ: временный катетер, предпочтительные зоны катетеризации - Антикоагуляция: нефракционированный гепарин, цитратная регионарная антикоагуляция **9.5. Прекращение заместительной почечной терапии** - Критерии восстановления функции почек - Мониторинг остаточной функции при прекращении **9.6. Осложнения ЗПТ** - Гипотензия, геморрагические осложнения, инфекции доступа, электролитные нарушения при CRRT --- ### 10. Профилактика острого повреждения почек **10.1. Стратификация факторов риска** - Пожилой возраст, сахарный диабет, ХБП, сердечная недостаточность, гиповолемия - Хирургические вмешательства, контрастные исследования, ОРИТ **10.2. Профилактика в стационаре** - Мониторинг диуреза и динамики креатинина у пациентов высокого риска - Электронные системы оповещения об ОПП - Профилактика гиповолемии; рациональное применение нефротоксинов **10.3. Периоперационная нефропротекция** - Предоперационная коррекция волемического дефицита - Выбор анестезии; управление гемодинамикой **10.4. Профилактика в ОРИТ** - Целевые параметры гемодинамики - Избегание нефротоксичных препаратов; контроль дозирования --- ### 11. Хроническая болезнь почек: определение и классификация **11.1. Концепция и определение ХБП** - Наднозологическое понятие; критерии длительности ≥3 месяцев - Маркёры повреждения почек (альбуминурия, патологический осадок, структурные аномалии) - Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м² как самостоятельный критерий **11.2. Критерии диагностики ХБП (KDIGO 2012/2024)** - Обновления 2024: расширение диагностических критериев и акцент на биомаркёрах **11.3. Классификация по скорости клубочковой фильтрации** - Категория G1 (≥90 мл/мин/1,73 м²): нормальная или высокая - Категория G2 (60–89): незначительно сниженная - Категория G3a (45–59): умеренно сниженная - Категория G3b (30–44): существенно сниженная - Категория G4 (15–29): резко сниженная; подготовка к ЗПТ - Категория G5 (<15): терминальная стадия; ЗПТ или консервативное ведение **11.4. Классификация по альбуминурии** - Категория A1 (<30 мг/г): нормальная или незначительно повышенная - Категория A2 (30–300 мг/г): умеренно повышенная - Категория A3 (>300 мг/г): значительно повышенная **11.5. Прогностическая матрица KDIGO (тепловая карта риска)** - Комбинация G и A категорий - Цветовое кодирование: низкий / умеренный / высокий / очень высокий риск **11.6. Особые группы** - ХБП у пожилых: физиологическое снижение СКФ vs истинная патология; риск гипердиагностики - ХБП у детей: специфика этиологии, нормативы СКФ --- ### 12. Эпидемиология хронической болезни почек **12.1. Распространённость ХБП** - Глобальная частота: ≈10–13% взрослого населения - Региональные и популяционные различия **12.2. Факторы популяционного риска** - Возрастные и половые особенности - Социально-экономические факторы; доступность нефрологической помощи **12.3. Коморбидность** - Сочетание ХБП с сахарным диабетом, АГ, сердечно-сосудистыми заболеваниями - ХБП как независимый фактор риска сердечно-сосудистой смертности **12.4. Нагрузка на систему заместительной почечной терапии** - Глобальные тенденции потребности в диализе и трансплантации - Экономическое бремя --- ### 13. Этиология хронической болезни почек **13.1. Диабетическая болезнь почек** - Ведущая причина ХБП в большинстве развитых стран - Клиническая эволюция: микроальбуминурия → макропротеинурия → снижение СКФ **13.2. Гипертоническая нефропатия (нефросклероз)** - Связь с неконтролируемой АГ; первичная vs вторичная (ренопаренхиматозная) АГ **13.3. Хронический гломерулонефрит** - IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, ФСГС и другие формы **13.4. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит** - Анальгетическая нефропатия, лекарственные, инфекционные, метаболические формы **13.5. Поликистоз почек и наследственные нефропатии** - ADPKD (мутации PKD1/PKD2): клиническая картина, прогрессирование, таргетная терапия (толваптан) - Синдром Альпорта: генетика, фенотип, биомаркёры прогрессирования **13.6. Обструктивная уропатия и рефлюкс-нефропатия** **13.7. Аутоиммунные заболевания и системные васкулиты** **13.8. Кардиоренальный синдром** - Типы I–IV; двунаправленная взаимосвязь сердца и почек **13.9. Онконефрология** - Нефротоксичность химиотерапии, паранеопластические нефропатии, обструктивная уропатия **13.10. Инфекционные нефропатии** - ВИЧ-ассоциированная нефропатия; COVID-19-ассоциированное поражение почек - Гепатит B и C: мембранозная нефропатия, криоглобулинемический васкулит **13.11. Неуточнённая ХБП** - Диагностический подход; роль биопсии --- ### 14. Патофизиология прогрессирования хронической болезни почек **14.1. Нефронная потеря и компенсаторная гиперфильтрация** - Теория Бреннера: внутриклубочковая гипертензия → гломерулосклероз - Активация РААС как медиатор гиперфильтрации **14.2. Протеинурия как фактор прогрессирования** - Токсическое воздействие белка на тубулярный эпителий - Провоспалительная активация интерстиция **14.3. Тубулоинтерстициальный фиброз** - Роль миофибробластов и перицитов - Эпителиально-мезенхимальный переход (EMT) - TGF-β/SMAD сигнальный путь как ведущий профиброгенный механизм **14.4. Молекулярные пути фиброгенеза** - Wnt/β-catenin сигнальный путь - Путь Hippo/YAP/TAZ - Роль некодирующих РНК: miRNA, lncRNA, circRNA - Эпигенетическое репрограммирование (метилирование ДНК, модификации гистонов) **14.5. Клеточное старение (сенесценция)** - Сенесцентный секреторный фенотип (SASP): воспаление и фиброз - Связь с хронической гипоксией и раритетом капилляров **14.6. Дисбиоз кишечной микробиоты** - Образование уремических токсинов: индоксилсульфат, p-крезилсульфат - Нарушение барьерной функции кишечника при ХБП **14.7. Уремические осложнения как патогенетические звенья** - Анемия: дефицит эритропоэтина, воспаление (гепсидин) - Минерально-костные нарушения: FGF-23, ПТГ, дефицит кальцитриола - Сердечно-сосудистое ремоделирование: гипертрофия ЛЖ, ускоренный атеросклероз --- ### 15. Клинические проявления хронической болезни почек **15.1. Стадийность клинических проявлений** - G1–G2: латентное течение; выявление по анализам мочи и СКФ - G3: никтурия, умеренная анемия, начало минерально-костных нарушений - G4: выраженная анемия, ацидоз, гиперкалиемия, начальные уремические симптомы - G5: развёрнутая уремия; показания к ЗПТ **15.2. Астенический синдром** - Слабость, снижение физической работоспособности, когнитивные нарушения **15.3. Отёчный синдром** - Механизмы: задержка натрия и воды, гипоальбуминемия при нефротическом синдроме **15.4. Артериальная гипертензия** - Высокая распространённость; роль в прогрессировании ХБП **15.5. Нарушения диуреза** - Никтурия как ранний признак снижения концентрационной функции - Полиурия при нарушении концентрирования; олигурия на терминальной стадии **15.6. Кожный зуд** - Уремический зуд: роль кальций-фосфатных отложений, уремических токсинов **15.7. Диспепсический синдром** - Тошнота, рвота, анорексия; уремический запах изо рта **15.8. Уремический синдром** - Нейропатия: «синдром беспокойных ног», периферическая полинейропатия - Уремическая энцефалопатия, астериксис - Уремический перикардит **15.9. Кардиальные проявления** - Гипертрофия левого желудочка, кальцификация клапанов и сосудов - Ускоренный атеросклероз; ССЗ — ведущая причина смерти при ХБП **15.10. Костно-мышечные проявления** - Уремическая остеодистрофия, кальцифилаксия - Мышечная слабость, саркопения **15.11. Нарушения питания и иммунодефицит** - Белково-энергетическая недостаточность - Иммунная дисфункция: снижение функции нейтрофилов и лимфоцитов - Высокий инфекционный риск **15.12. Психосоциальные нарушения** - Депрессия, тревожные расстройства, снижение качества жизни --- ### 16. Диагностика хронической болезни почек **16.1. Сбор анамнеза** - Анамнез заболевания: длительность симптомов, динамика лабораторных показателей - Семейный анамнез: наследственные нефропатии (ADPKD, синдром Альпорта) - Лекарственный анамнез: НПВС, аминогликозиды, контрасты, ингибиторы кальциневрина **16.2. Физикальное обследование** - Оценка статуса гидратации, АД, наличия отёков - Признаки уремии, анемии, нарушений питания **16.3. Оценка скорости клубочковой фильтрации** - Формула CKD-EPI 2021 (рекомендована KDIGO): уравнения с цистатином C и без расовой поправки - Формула MDRD: применение и ограничения - Формула Кокрофта–Голта: преимущественно для коррекции доз - Прямые методы (клиренс инулина, иогексола): роль в исследовательской практике **16.4. Оценка альбуминурии и протеинурии** - Соотношение альбумин/креатинин мочи (АКС) — скрининговый тест - Суточная протеинурия: показания, интерпретация - Электрофорез белков мочи при подозрении на гаммапатию **16.5. Лабораторное обследование** - Общий анализ мочи и микроскопия осадка - Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты - Показатели минерального обмена: кальций, фосфор, паратиреоидный гормон (ПТГ), FGF-23, витамин D (25(OH)D, 1,25(OH)₂D) - Гемоглобин и показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина) - Кислотно-основные показатели (бикарбонат, pH) **16.6. Инструментальные методы** - Ультразвуковое исследование почек: размеры, эхогенность, симметрия, ЧЛС - Допплерография почечных сосудов - Генетическое тестирование: показания (молодой возраст, семейный анамнез, ADPKD) - Биопсия почки: показания (неясная этиология, подозрение на специфическую нефропатию) **16.7. Оценка сердечно-сосудистого риска** - ЭКГ, эхокардиография - Скрининг коронарной болезни при подготовке к трансплантации **16.8. Кратность наблюдения по стадиям ХБП** - Рекомендации KDIGO по частоте контроля СКФ и альбуминурии в зависимости от категории G/A --- ### 17. Стадирование и стратификация риска хронической болезни почек **17.1. Прогностическая матрица G×A (тепловая карта KDIGO)** - Риск прогрессирования ХБП - Риск сердечно-сосудистых осложнений - Риск терминальной стадии болезни почек - Риск лекарственной токсичности **17.2. Уравнение риска почечной недостаточности (Kidney Failure Risk Equation)** - Четырёхпеременная и восьмипеременная модели - Клиническое применение: помощь в принятии решения о подготовке к ЗПТ **17.3. Прогрессирующая ХБП** - Критерии: снижение СКФ >5 мл/мин/1,73 м² за год; нарастание альбуминурии --- ### 18. Осложнения хронической болезни почек **18.1. Артериальная гипертензия и кардиоваскулярные осложнения** - Гипертрофия ЛЖ, ИБС, кальцификация сосудов - Сердечно-сосудистые события — ведущая причина смерти при ХБП G3–G5 **18.2. Анемия при ХБП (ХБП-анемия)** - Механизмы: дефицит ЭПО, абсолютный/функциональный дефицит железа, укорочение жизни эритроцитов, воспаление - Целевой гемоглобин; риски чрезмерной коррекции **18.3. Минерально-костные нарушения при ХБП (ХБП-МКН)** - Патогенез: гиперфосфатемия, дефицит кальцитриола, вторичный гиперпаратиреоз, повышение FGF-23 - Клинические формы: остеодистрофия, кальцифилаксия, кальцификация сосудов - Диагностика и мониторинг: ПТГ, кальций, фосфор, FGF-23, витамин D **18.4. Метаболический ацидоз** - Механизмы: нарушение экскреции H⁺ и реабсорбции HCO₃⁻ - Последствия: прогрессирование фиброза, потеря мышечной массы, нарушение минерального обмена **18.5. Гиперкалиемия** - Механизмы при ХБП; усугубление при применении иАПФ/БРА, МКА - Лечение: диетические ограничения, ионообменные смолы (патиромер, сульфат цирконий-натрия), коррекция ацидоза **18.6. Гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз** - Диетические ограничения, фосфат-связывающие препараты - Кальцимиметики при вторичном гиперпаратиреозе на диализе **18.7. Уремическая нейропатия, энцефалопатия** **18.8. Уремический перикардит** **18.9. Нарушения питания и белково-энергетическая недостаточность** **18.10. Иммунная дисфункция и инфекционные осложнения** **18.11. Нарушения гемостаза** (уремическая тромбоцитопатия, геморрагические осложнения) **18.12. Эндокринные нарушения** (нарушения репродуктивной функции, снижение фертильности, гиперпролактинемия) **18.13. Снижение качества жизни и психосоциальные нарушения** --- ### 19. Лечение хронической болезни почек и нефропротекция **19.1. Лечение основного заболевания** - Иммуносупрессия при гломерулонефрите - Контроль инфекции, устранение обструкции **19.2. Контроль артериального давления** - Целевые значения: <130/80 мм рт. ст. (KDIGO 2024) - Приоритетные препараты: иАПФ или БРА **19.3. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы** - иАПФ и БРА: нефропротективный эффект, снижение протеинурии - Мониторинг СКФ и K⁺ после начала терапии; когда отменять **19.4. Ингибиторы SGLT2** - Механизм нефропротекции: снижение внутриклубочковой гипертензии, противовоспалительный и профибротический эффект - Показания при ХБП с альбуминурией независимо от наличия СД (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) - Ограничения: эффект ослабевает при СКФ <20–25 мл/мин/1,73 м² **19.5. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов** - Финеренон: нефропротективный и кардиопротективный эффект при диабетической болезни почек - Мониторинг калия **19.6. Контроль гликемии при диабетической болезни почек** - Целевой HbA1c; выбор сахароснижающих препаратов с учётом СКФ - Безопасность метформина при сниженной СКФ **19.7. Коррекция дислипидемии** - Статины: применение при ХБП, ограничения при диализе - Роль дислипидемии в прогрессировании ССЗ при ХБП **19.8. Коррекция анемии** - Препараты железа (внутривенный путь предпочтителен) - Эритростимулирующие агенты (ЭПО-агонисты): показания, целевой Hb 100–115 г/л - Ингибиторы пролилгидроксилазы HIF (роксадустат): механизм, преимущества **19.9. Коррекция минерально-костных нарушений** - Ограничение пищевого фосфора; фосфат-связывающие препараты (кальций-содержащие, севеламер, карбонат лантана) - Активные метаболиты витамина D; кальцимиметики - Целевые значения ПТГ, кальция и фосфора по стадиям ХБП **19.10. Коррекция метаболического ацидоза** - Цели: бикарбонат ≥22 ммоль/л - Пероральный бикарбонат натрия; ощелачивающая диета **19.11. Коррекция гиперкалиемии** - Диета (ограничение калия); новые препараты (патиромер, SZC) - Возможность продолжения блокады РААС на фоне контроля K⁺ **19.12. Диетотерапия** - Ограничение натрия (<2,3 г/сут) - Белковый режим: умеренное ограничение (0,6–0,8 г/кг/сут при G3b–G5) - Ограничение калия и фосфора при G4–G5 - Водный режим: индивидуализация **19.13. Модификация образа жизни** - Физическая активность: регулярная аэробная нагрузка - Отказ от курения: ускоряет прогрессирование ХБП - Снижение массы тела при ожирении **19.14. Вакцинация** - Пневмококковая, гриппозная, гепатит B — обязательны - COVID-19 и другие вакцины **19.15. Психологическая поддержка и образовательные программы** --- ### 20. Лекарственная безопасность при хронической болезни почек **20.1. Принципы коррекции доз при сниженной СКФ** - Пролонгирование интервалов vs снижение разовых доз - Использование формул и калькуляторов дозирования **20.2. Нефротоксичные препараты, требующие осторожности или отмены** - НПВС: механизм нефротоксичности, альтернативы - Аминогликозиды: мониторинг концентраций - Рентгенконтрастные вещества: минимизация, предгидратация - Метформин: порог отмены (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) **20.3. Антикоагулянты при ХБП** - ПОАК: коррекция доз или противопоказания при выраженной ХБП - Антагонисты витамина К: мониторинг МНО **20.4. Диуретики** - Петлевые диуретики: предпочтение при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² - Тиазиды: ослабевающий эффект при низкой СКФ **20.5. Полипрагмазия и лекарственный мониторинг** - Анализ лекарственных взаимодействий - Потенциальные конфликты при одновременном применении иАПФ/БРА + НПВС + диуретики («тройной удар») **20.6. Фитопрепараты и БАД** - Аристолохиевая кислота; oxalate-содержащие растения; кремниевые соединения --- ### 21. Заместительная почечная терапия при хронической болезни почек **21.1. Подготовка к заместительной почечной терапии** - Оптимальные сроки начала обсуждения (G4: СКФ 15–30 мл/мин/1,73 м²) - Выбор метода: совместное принятие решений с пациентом - Информирование и образование пациента **21.2. Программный гемодиализ** - Формирование артериовенозной фистулы или протеза: сроки, предпочтительные варианты - Режимы гемодиализа; адекватность (Kt/V) - Осложнения доступа; лечение на диализе **21.3. Перитонеальный диализ** - Установка перитонеального катетера - Автоматизированный (АПД) и непрерывный амбулаторный (НАПД) режимы - Показания, противопоказания, осложнения (перитонит) **21.4. Трансплантация почки** - Преимущества перед диализом: качество жизни, выживаемость - Формирование листа ожидания; живое донорство - Иммуносупрессивная терапия: индукция и поддержание - Наблюдение реципиента; осложнения (реакция отторжения, нефротоксичность иммуносупрессантов) **21.5. Консервативное (нефропаллиативное) ведение** - Показания: отказ пациента, тяжёлая коморбидность, неприемлемое соотношение польза/риск диализа - Цели: контроль симптомов, поддержание качества жизни, психосоциальная и паллиативная поддержка **21.6. Совместное принятие решений** - Роль нефролога, пациента и семьи в выборе модальности ЗПТ - Паллиативная нефрология: признание ограничений диализа у отдельных групп пациентов --- ### 22. Концепция острой болезни почек (AKD) **22.1. Определение и временны́е рамки** - AKD: 7–90 дней от начального события - Место AKD в континууме: ОПП → AKD → ХБП (или восстановление) **22.2. Диагностические критерии AKD** - Сохраняющееся снижение СКФ или маркёры повреждения в период 7–90 суток **22.3. Клиническое значение** - Период максимального риска перехода в ХБП - Окно терапевтического вмешательства --- ### 23. Переход острого повреждения почек в хроническую болезнь почек (AKI-to-CKD transition) **23.1. Эпидемиологические данные** - Риск развития de novo ХБП после ОПП (увеличение в 8–10 раз) - Риск прогрессирования существующей ХБП после ОПП - Риск терминальной почечной недостаточности; сердечно-сосудистые исходы - ХБП как фактор риска последующего ОПП: двунаправленность **23.2. Концепция взаимосвязанных синдромов** - Нет жёсткой границы; общие патогенетические механизмы **23.3. Патофизиологические механизмы перехода** *23.3.1. Мальадаптивная репарация тубулярного эпителия* - Полноценная vs неполная регенерация - «Failed-repair» проксимальные тубулярные клетки (FR-PTC): фенотип, маркёры *23.3.2. Арест клеточного цикла в фазе G2/M* - Роль TIMP-2 и IGFBP7 как маркёров G2/M-ареста - TGF-β и CTGF как медиаторы профиброгенного ответа *23.3.3. Персистирующее воспаление* - Инфламмасома NLRP3: активация и роль в ОПП–ХБП - Поляризация макрофагов M1/M2; макрофагально-миофибробластная трансдифференцировка - Роль рецептора Mincle (CLR) в нейтрофилах и макрофагах *23.3.4. Клеточная сенесценция и SASP* - Накопление сенесцентных клеток в почечной ткани - SASP как источник провоспалительных и профиброгенных сигналов *23.3.5. Эндотелиальная дисфункция и раритет капилляров* - Потеря перитубулярных капилляров → хроническая гипоксия тубулоинтерстиция *23.3.6. Эпигенетическое и метаболическое репрограммирование* - Эпигенетическая «память» о повреждении - Переключение метаболизма как хронический адаптивный феномен *23.3.7. Транскрипционные траектории восстановления и прогрессирования* **23.4. Факторы риска перехода ОПП в ХБП** - Тяжесть и длительность ОПП; рецидивирующие эпизоды - Возраст; предшествующая ХБП; сопутствующие заболевания (СД, АГ) - Неполное восстановление функции почек **23.5. Прогностические модели** - Инструменты стратификации риска после ОПП **23.6. Наблюдение после ОПП** - Протокол KAMPS: Kidney function, Advocacy, Medication, Pressure, Sick-day rules - Сроки и кратность контроля функции почек: через 3 месяца и через 12 месяцев после ОПП - Роль нефролога в постгоспитальном ведении --- ### 24. Сравнительная характеристика ОПП и ХБП | Критерий | ОПП | ХБП | |---|---|---| | Временной критерий | <48 ч (по K⁺/диурезу) или <7 сут | >3 месяцев | | Динамика креатинина | Острое нарастание | Хроническое, медленное | | Размеры почек при УЗИ | Нормальные или увеличены | Уменьшены (G4–G5) | | Анемия | Нехарактерна | Типична (G3b–G5) | | ХБП-МКН | Нехарактерны | Типичны (G3b–G5) | | Осадок мочи | Гранулярные/эпителиальные цилиндры | Восковидные/широкие цилиндры | | Обратимость | Часто обратимо | Как правило, необратимо | | Диагностические ловушки | Ложные подъёмы креатинина | Ложно «нормальный» К⁺ при мышечной атрофии | --- ### 25. Особые клинические ситуации **25.1. ОПП при сепсисе** - Особенности патогенеза: не только гипоперфузия, но и прямое воспалительное повреждение - Вазопрессорная поддержка; роль ранней антибактериальной терапии **25.2. ОПП в отделении интенсивной терапии** - Многофакторность; трудности мониторинга диуреза у вентилируемых пациентов **25.3. Кардиоренальный синдром** - Типы I–IV; особенности ведения **25.4. Гепаторенальный синдром** - Тип 1 и тип 2; критерии диагностики; терапия (вазоконстрикторы + альбумин; трансъюгулярное шунтирование) **25.5. ОПП на фоне ХБП (AKI-on-CKD)** - Диагностические сложности; роль базального значения СКФ - Нефротоксические, гемодинамические и инфекционные триггеры - Худший прогноз восстановления **25.6. Беременность и поражение почек** - Преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных как причины ОПП - ХБП и беременность: взаимные риски **25.7. Онконефрологические осложнения** - Нефротоксичность химиотерапии и нефротоксичность иммунотерапии (анти-PD1/CTLA4) - Синдром лизиса опухоли **25.8. COVID-19-ассоциированное поражение почек** - Тропность SARS-CoV-2 к почкам; механизмы прямого и иммунно-опосредованного повреждения - ОПП при COVID-19 как фактор риска ХБП **25.9. Пожилой пациент** - Возрастное снижение СКФ vs ХБП; риск гипердиагностики - Особенности ведения ЗПТ; паллиативный подход **25.10. Рабдомиолиз и спортивная нефрология** - Причины рабдомиолиза; механизм ОПП - Лечение: агрессивная гидратация **25.11. Периоперационная нефропротекция** - Оценка риска; предоперационная коррекция волемии; интраоперационный мониторинг --- ### 26. Прогноз и исходы **26.1. Исходы ОПП** - Полное восстановление функции почек: определение, частота - Частичное восстановление: последствия - Переход в ХБП (AKI-to-CKD transition) - Госпитальная летальность при тяжёлом ОПП (G3, ОРИТ) - Отдалённые сердечно-сосудистые события **26.2. Прогноз ХБП** - Факторы неблагоприятного прогноза: высокая категория G, высокая категория A, коморбидность - Скорость прогрессирования; индивидуализация прогноза - Прогностическая матрица KDIGO; KFRE **26.3. Долгосрочное наблюдение** - Диспансерное наблюдение; кратность визитов в зависимости от категории G/A - Цели наблюдения: мониторинг прогрессирования, коррекция терапии, подготовка к ЗПТ --- ### 27. Маршрутизация и междисциплинарное ведение **27.1. Первичное звено** - Скрининг ХБП у пациентов с СД, АГ, ожирением, семейным анамнезом - Показания к направлению к нефрологу: СКФ <60 мл/мин/1,73 м², A3, быстрое прогрессирование **27.2. Нефрологическое отделение** - Углублённая диагностика; ведение осложнений; подготовка к ЗПТ **27.3. Отделение интенсивной терапии** - Мониторинг; проведение CRRT; мультидисциплинарные обходы **27.4. Специализированное сопровождение** - Кардиолог: ССЗ при ХБП - Эндокринолог: диабетическая нефропатия - Диетолог: диетотерапия на всех стадиях ХБП - Клинический фармаколог: полипрагмазия, коррекция доз - Психолог/психиатр: депрессия, приверженность терапии **27.5. Реабилитация** - Физическая реабилитация после ОПП и при ХБП - Образовательные программы для пациентов **27.6. Диспансерное наблюдение и электронные системы поддержки** - Электронные оповещения об ОПП в лабораторных системах - Телемедицинский мониторинг пациентов с ХБП --- ### 28. Пациент-ориентированное ведение **28.1. Информирование и совместное принятие решений** - Объяснение диагноза, прогноза и вариантов лечения доступным языком - Участие пациента в выборе метода ЗПТ **28.2. Самоконтроль** - Ежедневный контроль АД и массы тела - Дневник диуреза - Распознавание «тревожных симптомов» (нарастание отёков, снижение диуреза) **28.3. Приверженность терапии** - Факторы низкой комплаентности; интервенции - «Sick-day rules»: временная отмена иАПФ/БРА при интеркуррентных болезнях **28.4. Диетические рекомендации на уровне пациента** - Практические советы по ограничению соли, фосфора, калия **28.5. Подготовка к заместительной почечной терапии** - Психологическая подготовка; обучение методам самодиализа **28.6. Качество жизни** - Инструменты оценки (KDQOL); мероприятия по повышению --- ### 29. Дискуссионные и проблемные аспекты **29.1. Ограничения креатинина как маркёра почечной функции** - Задержка нарастания; влияние мышечной массы, диеты, лекарств **29.2. Валидация и внедрение новых биомаркёров** - Отсутствие консенсуса по пороговым значениям NGAL, KIM-1, TIMP-2/IGFBP7 в рутинной практике **29.3. Оптимальные сроки начала ЗПТ при ОПП** - Данные AKIKI, STARRT-AKI: нейтральный результат ранней стратегии - Индивидуализированный подход vs протоколы **29.4. Гипердиагностика ХБП у пожилых** - Физиологическое возрастное снижение СКФ vs истинная патология **29.5. Целевые уровни АД при ХБП** - Дискуссия о пользе жёсткого контроля (SPRINT vs менее агрессивные цели) **29.6. Белковые ограничения при ХБП** - Нефропротективный эффект vs риск белково-энергетической недостаточности **29.7. Роль кишечной микробиоты** - Терапевтический потенциал модификации микробиоты при ХБП: пребиотики, пробиотики, трансплантация **29.8. Проблема низкой частоты постгоспитального наблюдения после ОПП** - Организационные решения: протокол KAMPS, электронные напоминания **29.9. Отсутствие специфической фармакологической терапии ОПП** - Провалившиеся клинические испытания; перспективные мишени **29.10. Некодирующие РНК и клеточная терапия как перспективные направления** - miRNA, lncRNA как терапевтические мишени - Мезенхимальные стволовые клетки при ОПП: доклинические и клинические данные **29.11. Доступность трансплантации почки** - Глобальный дефицит донорских органов; принципы справедливого распределения **29.12. Экономические аспекты** - Стоимость диализа vs трансплантации; фармакоэкономика нефропротективных стратегий --- ### 30. Практическое значение и клиническое применение **30.1. Ранняя диагностика в первичном звене** - Скрининг СКФ и альбуминурии у групп риска (СД, АГ, пожилые, ожирение, семейный анамнез) - Алгоритм маршрутизации пациента с впервые выявленными изменениями **30.2. Госпитальный мониторинг функции почек** - Электронные системы оповещения об ОПП (AKI alerting) - Показания к нефрологической консультации в стационаре **30.3. Дозирование лекарственных препаратов при сниженной СКФ** - Практические алгоритмы; инструменты (mdcalc.com, renal.com) **30.4. Периоперационное ведение** - Предоперационная коррекция волемии; интраоперационный мониторинг - Отмена нефротоксичных препаратов и ПОАК перед операцией **30.5. Подготовка к контрастным исследованиям** - Стратификация риска; предгидратация; выбор контраста **30.6. Ведение пациентов в ОРИТ** - Целевые параметры гемодинамики; антибактериальная терапия с учётом функции почек **30.7. Образование медицинского персонала** - Повышение осведомлённости о ОПП и ХБП - Внедрение протоколов нефропротекции в клиническую практику --- ### 31. Заключение **31.1. Обобщение ключевых идей** - ОПП и ХБП — не изолированные нозологии, а взаимосвязанные звенья единого континуума - Ранняя диагностика, нефропротекция и контроль модифицируемых факторов — основа ведения - Синдром AKI-to-CKD transition: механизмы, факторы риска, окно терапевтического вмешательства **31.2. Ответы на поставленные вопросы** - Алгоритм диагностики ОПП и ХБП - Выбор метода ЗПТ; сроки начала - Инструменты нефропротекции **31.3. Перспективы и направления дальнейшего изучения** - Таргетная терапия фиброза почек (TGF-β, Wnt) - Некодирующие РНК и эпигенетическая терапия - Клеточная терапия; биоискусственная почка - Персонализированная нефрология на основе геномики и биомаркёров - Цифровые технологии: ИИ для предсказания прогрессирования ХБП и электронные системы поддержки **31.4. Финальный акцент** - ОПП и ХБП — глобальная медицинская проблема, требующая системного клинического мышления - Задача врача: своевременно выявить, замедлить прогрессирование и подготовить пациента к наилучшему исходу --- ## Методическое сопровождение ### Средства наглядности | Раздел | Тип | Тема | |---|---|---| | 2 | Схема | Строение нефрона и микроциркуляторное русло; точки уязвимости | | 3, 11 | Таблица | Сравнение критериев RIFLE / AKIN / KDIGO для ОПП | | 4, 7.5 | Схема | Преренальные, ренальные, постренальные причины ОПП | | 5 | Схема | Молекулярные механизмы ОПП (апоптоз, митохондрии, воспаление) | | 7.2 | Таблица | Сравнительная характеристика биомаркёров ОПП (NGAL, KIM-1, цистатин C, TIMP-2/IGFBP7) | | 9 | Блок-схема | Алгоритм показаний к ЗПТ при ОПП | | 11, 12 | Таблица-«светофор» | Прогностическая матрица ХБП (G×A, KDIGO) | | 14 | Схема | Молекулярные пути фиброгенеза (TGF-β/SMAD, Wnt/β-catenin, РААС) | | 22, 23 | Диаграмма | Континуум ОПП → AKD → ХБП по временно́й шкале | | 23.3 | Схема | Механизмы перехода ОПП в ХБП (мальадаптивная репарация, сенесценция, NLRP3) | | 23.3 | Диаграмма Sankey | Траектории исходов после ОПП | | 24 | Таблица | Сравнительная характеристика ОПП и ХБП | | 21 | Таблица | Сравнение методов ЗПТ (гемодиализ, ПД, трансплантация) | | 27 | Схема | Маршрутизация пациента с почечной дисфункцией | ### Интерактивные элементы - **Клинический разбор случая ОПП** — после раздела 8: определение стадии, причины, тактики лечения и прогноза - **Блиц-опрос «Определи стадию ХБП»** — после раздела 11: интерактивное голосование по клиническим данным - **Работа в малых группах** — после раздела 19: расчёт СКФ, выбор нефропротективной схемы - **Дискуссия «Когда начинать диализ?»** — после раздела 21 - **Разбор случая AKI-to-CKD** — после раздела 23: обсуждение стратегий предотвращения перехода - **Экспресс-тест с обратной связью** — после раздела 31 --- ## Контрольные вопросы 1. Перечислите критерии KDIGO для диагностики и стадирования ОПП. 2. Каковы основные группы причин ОПП? Приведите клинические примеры для каждой. 3. Какие лабораторные параметры используют для дифференциальной диагностики преренального ОПП и острого тубулярного некроза? 4. Как рассчитывается и интерпретируется экскретируемая фракция натрия? 5. Перечислите новые биомаркёры почечного повреждения и объясните их диагностическое значение. 6. Каковы экстренные показания к заместительной почечной терапии при ОПП? 7. Каковы критерии KDIGO 2024 для диагностики ХБП? Что нового по сравнению с 2012 годом? 8. Как классифицируется ХБП по уровню СКФ и альбуминурии? Какова прогностическая матрица? 9. Какие осложнения характерны для ХБП G4–G5? 10. В чём состоит нефропротективный механизм ингибиторов SGLT2 и блокаторов РААС? 11. Объясните патофизиологические механизмы перехода ОПП в ХБП. 12. Какие факторы риска определяют прогрессирование ХБП после эпизода ОПП? 13. В чём клиническое значение концепции «острой болезни почек» (AKD)? 14. Каковы особенности дозирования лекарственных препаратов при сниженной СКФ? 15. Каковы принципы совместного принятия решений при выборе метода ЗПТ? --- ## Рекомендуемые источники 1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, No. 1. 2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2024. 3. Chawla L.S. et al. Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease as Interconnected Syndromes // New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 371. — P. 58–66. 4. Ronco C., Bellomo R., Kellum J.A. Acute kidney injury // The Lancet. — 2019. — Vol. 394. — P. 1949–1964. 5. Pickkers P. et al. Acute kidney injury in the critically ill: an updated review on pathophysiology and management // Intensive Care Medicine. — 2021. — Vol. 47. — P. 835–850. 6. Eckardt K.-U. et al. Evolving importance of kidney disease // The Lancet. — 2013. — Vol. 382. — P. 158–169. 7. Mehta R.L. et al. Quality of Care for Acute Kidney Disease // Kidney International Reports. — 2020. 8. Brenner and Rector's The Kidney. — Elsevier. (последнее издание) 9. Comprehensive Clinical Nephrology (Feehally, Floege, Tonelli). — Elsevier. 10. Harrison's Principles of Internal Medicine. — McGraw Hill. (разделы по нефрологии) 11. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 12. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по ОПП и ХБП (rusnephrology.org). 13. Клинические рекомендации Минздрава РФ (cr.minzdrav.gov.ru) — раздел нефрология. 14. UpToDate: Acute kidney injury in adults; Chronic kidney disease in adults (актуализируемые ресурсы). 15. Kidney International, Nephrology Dialysis Transplantation, JASN, CJASN — обзорные и оригинальные статьи. --- ## Примечания по консолидации ### Источники (кодировка) - В1 = ПЛАН (GPT 5.5).md - В2 = ПЛАН (OPUS 4.8).md - В3 = ПЛАН (scite).md ### Общее ядро (присутствует во всех трёх вариантах) Введение; анатомо-физиологические основы; определение, классификация и стадирование ОПП (KDIGO/RIFLE/AKIN); этиология ОПП (три группы); клиника ОПП; диагностика ОПП; лечение ОПП; ЗПТ при ОПП; определение и классификация ХБП (G1–G5, A1–A3, тепловая карта); этиология ХБП; патогенез прогрессирования ХБП; клиника ХБП; диагностика ХБП; лечение ХБП (блокаторы РААС, иAПФ/БРА, иСГЛТ-2); ЗПТ при ХБП; дискуссионные аспекты; практическое применение; заключение. ### Уникальные элементы и принятые решения **Из В1 (GPT 5.5), включены:** - Детальная раскладка эпидемиологии ОПП и ХБП по отдельным разделам (разделы 3.6, 12). - Обширный раздел лекарственной безопасности (раздел 20): метформин, ПОАК, «тройной удар», фитопрепараты. - Детальный раздел пациент-ориентированного ведения (раздел 28): самоконтроль, sick-day rules, качество жизни. - Раздел маршрутизации (раздел 27) в расширенном виде. - Финеренон как антагонист минералокортикоидных рецепторов (раздел 19.5). **Из В2 (OPUS 4.8), включены:** - Концепция почечного функционального резерва (раздел 2.2). - Историческая эволюция термина ОПП (раздел 3.1). - Понятие «острой болезни почек» (AKD) — как отдельный раздел 22. - Экскретируемая фракция натрия (ФЭNa) с формулой и интерпретацией (раздел 7.2.5). - Таблица дифференциальной диагностики трёх типов ОПП (раздел 7.5). - Концепция «demand-capacity» по ADQI (раздел 9.2). - Данные рандомизированных исследований AKIKI и STARRT-AKI (раздел 9.2). **Из В3 (scite), включены:** - Детальная молекулярная патофизиология ОПП: пироптоз, ферроптоз, митохондриальная дисфункция, стресс ЭПР, UPR (раздел 5). - Нефро-церебральная ось (kidney-brain axis) (раздел 6.6). - Контраст-усиленная ультрасонография CEUS (раздел 7.3). - Биомаркёры TIMP-2/IGFBP7 (G2/M-арест) (раздел 7.2.4). - Детальные молекулярные механизмы прогрессирования ХБП: EMT, Wnt/β-catenin, Hippo/YAP/TAZ, некодирующие РНК, эпигенетика, сенесценция, микробиота, раритет капилляров (разделы 14.3–14.6). - Детальные механизмы перехода ОПП в ХБП: FR-PTC, инфламмасома NLRP3, рецептор Mincle, SASP, арест G2/M, диаграмма Sankey (раздел 23.3). - Протокол KAMPS для наблюдения после ОПП (раздел 23.6). - Ингибиторы HIF-пролилгидроксилазы (роксадустат) (раздел 19.8). - Kidney Failure Risk Equation (раздел 17.2). - Недоношенность как фактор риска ХБП (раздел 13 — включено в этиологию). - Электронные системы оповещения об ОПП (AKI alerting) (разделы 27.6, 30.2). ### Разрешение конфликтов **Порядок разделов:** В1 разделяет ОПП и ХБП блоками (разделы 4–12 / 13–23), В2 представляет более компактную структуру с акцентом на континуум, В3 — наиболее молекулярно-детальная. В финальном плане применена дидактическая логика (опция_3=ДА): сначала полностью разворачивается блок ОПП (разделы 3–10), затем — концепция AKD (22), далее — ХБП (11–21), после — переход ОПП→ХБП (23), затем — сравнение, особые ситуации, прогноз, маршрутизация. Такая последовательность обеспечивает движение от острого к хроническому и соответствует клинической логике. **Биомаркёры:** В1 перечисляет без детализации; В2 называет NGAL, KIM-1, цистатин C; В3 добавляет TIMP-2, IGFBP7, L-FABP, IL-18 и концепцию «стресс / повреждение / функция». В финальный план включены все биомаркёры из всех вариантов с систематизацией по В3. **Эпидемиология ОПП:** выделена как подраздел 3.6 (из В3) вместо отдельного крупного блока (В1). Принята более компактная форма, дидактически логичная — перед этиологией. **Коррекция анемии:** В1 упоминает ЭПО-агонисты и препараты железа; В3 добавляет ингибиторы HIF-пролилгидроксилазы. В план включён роксадустат с объяснением механизма. Целевой Hb принят 100–115 г/л (по KDIGO 2012). ### Добавленные пункты (опция_1=ДА, опция_1a=НЕТ) Следующие пункты отсутствовали ни в одном из трёх вариантов и добавлены для полноты: - **Раздел 2.4:** Ауторегуляция почечного кровотока и тубулогломерулярная обратная связь — логически необходимый мост между анатомией и патофизиологией преренального ОПП. - **Раздел 2.5:** Микроциркуляторное русло — раритет капилляров упоминается как механизм в В3, но физиологическая основа не описана ни в одном варианте. - **Раздел 18.11–18.13:** Нарушения гемостаза, эндокринные нарушения, психосоциальные нарушения — полный перечень осложнений ХБП, частично присутствовавший только в В1. - **Раздел 20.4–20.6:** Диуретики, полипрагмазия («тройной удар»), фитопрепараты — из В1, перенесены и структурированы. - **Раздел 28.3:** Sick-day rules как элемент пациент-ориентированного ведения — из В2 (KAMPS), расширено. - **Раздел 30.7:** Образование медицинского персонала — общепринятая академическая составляющая, ни один вариант явно не включал. ### Обнаруженные пробелы, устранённые добавлением Все выявленные пробелы устранены в рамках опции_1=ДА. Нерешённых пробелов не осталось.